IDS: ¿La dentina recién cortada es la clave del éxito adhesivo?

La idea del aumento de más del 400% en la resistencia adhesiva cuando se hace sellado inmediato de la dentina (IDS) proviene esencialmente del estudio de Magne et al. de 2005, donde el grupo de sellado tardío de la dentina (DDS) obtuvo valores extremamente bajos frente al IDS. En la publicación anterior en este blog revisamos las investigaciones de Ribeiro da Silva et al. (2016) y van den Breemer et al. (2019) que, con modelos experimentales semejantes, no observaron una caída de valores adhesivos para el grupo DDS.

Entonces, si el hecho de hacer el protocolo adhesivo en una dentina que fue cortada dos o tres semanas atrás no parece explicar por sí solo la pérdida de adhesión, surge una pregunta interesante: ¿qué ocurrió realmente en el grupo DDS de Magne et al. (2005)?

Explicaciones del pobre desempeño del grupo DDS

Resumiendo, en Magne et al. (2005), el grupo IDS alcanzó 58.25 MPa, un valor prácticamente idéntico al del grupo control, que obtuvo 55.06 MPa. Esto, en realidad, no debería sorprender demasiado: en ambos casos se realizó la adhesión sobre dentina recién preparada. Lo verdaderamente llamativo fue lo ocurrido con el grupo DDS, cuya resistencia adhesiva cayó hasta apenas 11.58 MPa. 

Los autores plantearon principalmente tres explicaciones para esta enorme diferencia, las cuales voy a analizar a continuación:

1. Contaminación por cementos provisionales

Durante la fase provisional, la exposición de la dentina a los cementos provisionales puede generar una reducción significativa en la resistencia adhesiva. Sin embargo, a pesar de hacer mucho sentido el hecho que un sustrato dentinario contaminado o sucio no sea el ideal para la adhesión,  en la metodología del estudio en cuestión no se describe el uso de ningún tipo de cemento provisional, por lo tanto, este argumento no permite explicar por sí solo los valores adhesivos tan bajos del grupo DDS.

Vale la pena resaltar que, la restauración provisional empleada fue Tempfil Inlay (Kerr), una resina fotopolimerizable que fue colocada directamente sobre la dentina recién cortada, y luego de 2 semanas de almacenamiento en solución salina, la superficie dentinaria fue limpiada con microarenador (RONDOflex y CoJet). Ribeiro da Silva et al. (2016) usaron también una resina provisional fotopolimerizable (Clip F, Voco), y luego de limpiar la dentina con cureta y piedra pómez, no encontraron valores menores de adhesión. Asimismo, van den Breemer et al. (2019) usaron directamente sobre la dentina un cemento de policarboxilato de zinc (Durelon, 3M), y luego de 3 semanas de almacenamiento en agua, tras remover los restos de cemento con piedra pómez, tampoco obtuvieron valores adhesivos bajos en el grupo DDS.

Por lo tanto, desde el punto de vista conceptual, una dentina recién preparada ofrece condiciones favorables para la adhesión, entre otras razones porque aún no ha pasado por una fase provisional susceptible de modificar o contaminar su superficie. Sin embargo, en el estudio de Magne et al. (2005) no se puede argumentar que el grupo DDS haya fracasado por esta contaminación. Además, especial atención deberíamos prestar a los métodos de limpieza usados en los estudios, pues podrían tener un papel fundamental para tener una buena adhesión en DDS.

2. Estrés inmediato

Cuando la adhesión se realiza inmediatamente antes de colocar una restauración, esa unión todavía temprana quedaría sometida inmediatamente a las tensiones derivadas de la contracción del composite y, clínicamente, de las cargas oclusales.

Sin embargo, este argumento parece insuficiente para explicar por sí solo los valores extremadamente bajos del DDS de Magne, ya que Ribeiro da Silva et al. (2016) y van den Breemer et al. (2019) utilizaron también superficies planas de dentina, con una configuración cavitaria poco retentiva y bajo factor C, sin encontrar una diferencia significativa entre DDS e IDS.

3. Colapso de la capa híbrida

En el grupo DDS, luego del microarenado de la dentina, se aplicó el adhesivo y se dejó sin fotocurar siguiendo la lógica clínica de evitar que el espesor de la capa adhesiva polimerizada interfiriera con el asentamiento de una restauración indirecta. Además, luego del adhesivo se colocó el primer incremento de resina compuesta, y se fotocuraron simultáneamente. Según la interpretación de los autores, la presión ejercida durante la colocación de la restauración sobre una interfaz adhesiva todavía sin polimerizar podría provocar el colapso de la dentina desmineralizada y comprometer la cohesión de la interfaz.

El mecanismo es plausible, pero el diseño experimental del estudio no permite demostrar que esa presión haya sido la responsable de la caída observada. El grupo DDS no recibió una restauración indirecta ni un cemento resinoso; se colocaron incrementos de Z100 (3M) directamente sobre una superficie plana de dentina. Por ello, no sabemos si la presión ejercida durante la inserción manual del composite fue suficiente para producir el colapso propuesto ni hasta qué punto ese procedimiento reproduce el asentamiento de una restauración rígida cementada.

Ribeiro da Silva et al. (2016) fotocuraron el adhesivo y no encontraron valores disminuidos en DDS. En cambio, van den Breemer et al. (2019) tampoco fotopolimerizaron independientemente el adhesivo aplicado en DDS antes del composite y, aun así, no observaron una reducción significativa frente al IDS cuando la superficie fue limpiada con piedra pómez. Su protocolo, sin embargo, incluyó otras diferencias metodológicas, como el calentamiento del bond del OptiBond FL a 40 °C y el empleo de una unidad LED con emitancia radiante >1000 mW/cm². Estas últimas son variables metodológicas potencialmente relevantes.

La explicación propuesta por Magne et al. se basa en un mecanismo clínicamente relacionado con el asentamiento de una restauración indirecta, aunque en su modelo experimental la restauración final fue construida directamente con resina compuesta. Por ello, resulta difícil determinar hasta qué punto el colapso propuesto explica por sí solo los 11.58 MPa observados en DDS. Por lo tanto, además de la ausencia de prepolimerización, otras características del protocolo, como el tratamiento superficial de la dentina, las características del adhesivo y las condiciones de fotopolimerización, también deberían considerarse como posibles variables contribuyentes.

La reflexión final sobre IDS

El IDS es un protocolo interesante y clínicamente razonable, especialmente porque permite sellar la dentina inmediatamente después de la preparación, protegerla durante la fase provisional y puede contribuir a reducir la sensibilidad entre las citas. Además, se ha convertido en una estrategia ampliamente difundida dentro de la odontología adhesiva.

Sin embargo, esto no significa que sea correcto afirmar de manera general que realizar IDS aumenta la resistencia adhesiva en más de un 400%. 

Además, debemos ser más cautelosos con la idea de que la principal ventaja del IDS se debe a realizar la adhesión sobre una dentina “recién cortada”. Hasta ahora, no parece estar suficientemente demostrado que el simple paso de algunas semanas convierta a la dentina en un sustrato adhesivo sustancialmente peor.

Quizás el problema no sea simplemente que la dentina dejó de estar “recién cortada”, sino qué ocurre con esa dentina durante la fase provisional y, especialmente, cómo se limpia y cómo se hace el protocolo adhesivo. En otras palabras, una dentina que permaneció sin sellar durante algunas semanas puede seguir ofreciendo una adhesión adecuada si se encuentra limpia y correctamente acondicionada; lo que todavía necesitamos determinar es qué métodos permiten conseguir esa superficie sin alterar negativamente el sustrato.

Esta es una cuestión que todavía merece ser estudiada con diseños experimentales que permitan separar adecuadamente cada una de estas variables. Mientras tanto, para evitar problemas, hagamos el IDS.

Y, a propósito: ¿sabías que IDS y build-up no son lo mismo? Si además de aplicar adhesivo a la dentina empiezas a reconstruir la preparación con un material restaurador, entramos en otro concepto. ¿Dónde termina uno y comienza el otro? ¿Pueden coexistir ambas técnicas simultáneamente? De eso hablaré más adelante.